1)

Herkunftsmitgliedstaat

2)

Aufnahmemitgliedstaat, in dem E-Geld-Dienste erbracht werden sollen

3)

Name der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats

4)

Eingangsdatum des vollständigen und richtigen Antrags des E-Geld-Instituts bei der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats

TT/MM/JJ

5)

Art des Antrags

□Erstantrag

□Änderung des letzten Antrags

□Zusätzliche Vertreiber

□Abmeldung eines Vertreibers

6)

Art des Antrags (Bewertung durch die zuständige Behörde des Herkunftsmitgliedstaats)

□Niederlassungsrecht

□Ausübung des freien Dienstleistungsverkehrs, auf der Grundlage der folgenden Bedingungen:

…

…

…

7)

Name des E-Geld-Instituts

8)

Anschrift des Hauptsitzes des E-Geld-Instituts

9)

Identifikationscode des E-Geld-Instituts im Format des Herkunftsmitgliedstaats nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

10)

Rechtsträgerkennung (LEI) des E-Geld-Instituts (falls verfügbar)

11)

Zulassungsnummer des E-Geld-Instituts im Herkunftsmitgliedstaat (falls zutreffend)

12)

Ansprechpartner des E-Geld-Instituts

13)

E-Mail-Adresse des Ansprechpartners des E-Geld-Instituts

14)

Telefonnummer des Ansprechpartners des E-Geld-Instituts

15)

Angaben zum Vertreiber:

a.  Falls es sich um eine juristische Person handelt:

i.  Name

ii.  Eingetragene Anschrift(en)

iii.  Identifikationscode im Format des Mitgliedstaats, in dem der Vertreiber ansässig ist, nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

iv.  Rechtsträgerkennung (LEI) des Vertreibers (falls verfügbar)

v.  Telefonnummer

vi.  E-Mail-Adresse

vii.  Name, Geburtsdatum und Geburtsort der Rechtsvertretung

b.  Falls es sich um eine natürliche Person handelt:

i.  Name, Geburtsdatum und Geburtsort

ii.  Eingetragene Geschäftsanschrift(en)

iii.  Identifikationscode im Format des Mitgliedstaats, in dem der Vertreiber ansässig ist, nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

iv.  Telefonnummer

v.  E-Mail-Adresse

16)

Vom Vertreiber zu erbringende E-Geld-Dienste

□Vertrieb

□Rücktausch von E-Geld

17)

Beschreibung der internen Kontrollmechanismen, die das E-Geld-Institut/der Vertreiber anwenden, um die Anforderungen zur Verhinderung der Geldwäsche und der Terrorismusfinanzierung nach Maßgabe der Richtlinie (EU) 2015/849 zu erfüllen

18)

Im Falle einer Auslagerung betrieblicher Aufgaben von E-Geld-Diensten:

a.  Name und Anschrift der Stelle, an die betriebliche Aufgaben ausgelagert werden sollen

b.  Kontaktangaben (E-Mail-Adresse und Telefonnummer) eines Ansprechpartners der Stelle, an die betriebliche Aufgaben ausgelagert werden sollen

c.  Art und umfassende Beschreibung der ausgelagerten betrieblichen Aufgaben