Beginn der Tätigkeiten

1)

Herkunftsmitgliedstaat

2)

Name der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats

3)

Datum des Erstantrags nach Anhang II, III oder IV

4)

Mitgliedstaat, in dem die Zweigniederlassung/der Agent/der Vertreiber die Tätigkeit aufnehmen soll

5)

Art des Instituts

□Zahlungsinstitut

□E-Geld-Institut

6)

Name des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts

7)

Anschrift des Hauptsitzes des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts

8)

Identifikationscode des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts im Format des Herkunftsmitgliedstaats nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

9)

Rechtsträgerkennung (LEI) des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts (falls verfügbar)

10)

Zulassungsnummer des Zahlungsinstituts/E-Geld-Instituts im Herkunftsmitgliedstaat (falls zutreffend)

11)

Art des Europäischen Passes

□Zweigniederlassung

□Agent

□Vertreiber

12)

Für Agenten/Vertreiber:

a.  Falls es sich um eine juristische Person handelt:

i.  Name

ii.  Identifikationscode im Format des Mitgliedstaats, in dem der Agent/Vertreiber ansässig ist, nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

iii.  Rechtsträgerkennung (LEI) des Agenten/Vertreibers (falls verfügbar)

iv.  Telefonnummer

b.  Falls es sich um eine natürliche Person handelt:

i.  Name, Geburtsdatum und Geburtsort

ii.  Identifikationscode im Format des Mitgliedstaats, in dem der Agent/Vertreiber ansässig ist, nach Maßgabe von Anhang I (falls zutreffend)

13)

Für Agenten und Zweigniederlassungen: Datum der Eintragung im Register der zuständigen Behörde des Herkunftsmitgliedstaats

TT/MM/JJJJ

14)

Beginn der Erbringung von Tätigkeiten durch die Zweigniederlassung/den Agenten/den Vertreiber (für Agenten und Zweigniederlassungen muss der Zeitpunkt nach der Eintragung des Agenten/der Zweigniederlassung in das Register des Herkunftsmitgliedstaats gemäß Artikel 28 Absatz 3 der Richtlinie (EU) 2015/2366 liegen)

TT/MM/JJJJ