EINREICHEN EINER BESCHWERDE

(vom Kunden an den Anbieter von Kryptowerte-Dienstleistungen zu übermitteln)

1.a    Angaben zum Beschwerdeführer

Nachname/Name des Rechtsträgers:

…

Vorname:

…

EUID oder, falls nicht vorhanden, nationale Registrierungs- oder ID-Nummer:

…

Unternehmenskennung (falls vorhanden):

…

Kundennummer (falls vorhanden):

…

Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz):

…

PLZ:

…

Ort:

…

Land:

…

Tel.:

…

E-Mail-Adresse:

…

1.b    Kontaktdaten (falls abweichend von 1.a)

Nachname/Name des Rechtsträgers:

…

Vorname:

…

Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz):

…

PLZ:

…

Ort:

…

Land:

…

Tel.:

…

E-Mail-Adresse:

…

2.a    Angaben zum gesetzlichen Vertreter (falls zutreffend) (Vollmacht oder anderes amtliches Dokument beifügen, das die Ernennung zum Vertreter belegt)

Nachname/Name des Rechtsträgers:

…

Vorname:

…

Registrierungsnummer und LEI (falls vorhanden):

…

Anschrift (Straße, Hausnummer, Etage) (bei juristischen Personen: Firmensitz)

…

PLZ:

…

Ort:

…

Land:

…

Tel.:

…

E-Mail-Adresse:

…

2.b    Kontaktdaten (falls abweichend von 2.a)

Nachname/Name des Rechtsträgers:

…

Vorname:

…

Anschrift: Straße, Hausnummer, Etage (bei Unternehmen: Firmensitz)

…

PLZ:

…

Ort:

…

Land:

…

Tel.:

…

E-Mail-Adresse:

…

3.   Angaben zum Beschwerdeführer

3.a    Vollständige Angabe der Kryptowerte-Dienstleistung, auf die sich die Beschwerde bezieht (d. h. Name des Anbieters von Kryptowerte-Dienstleistungen, Referenznummer der Kryptowerte-Dienstleistungen oder sonstige Verweise auf die relevanten Transaktionen usw.)

…

…

…

3.b    Beschreibung des Beschwerdegegenstands

…

…

…

Fügen Sie bitte Unterlagen bei, die Ihre Darstellung stützen.

3.c    Datumsangaben zu den Umständen, die zur Beschwerde geführt haben

…

…

…

3.d    Beschreibung des entstandenen Schadens, Verlusts oder Nachteils (sofern zutreffend)

…

…

…

3.e    Weitere Anmerkungen oder relevante Informationen (sofern zutreffend)

…

…

…

(Ort) , den (Datum)

UNTERSCHRIFT

BESCHWERDEFÜHRER/GESETZLICHER VERTRETER DES BESCHWERDEFÜHRERS

Zur Verfügung gestellte Unterlagen (bitte die entsprechenden Kästchen ankreuzen):

…

…

…